红 斑 狼疮
红斑狼疮（lupus erythematosus）是一种自身免疫性结缔组织病，可以分为①盘状红斑狼疮，②亚急性皮肤型红斑狼疮，②系统性红斑狼疮。约15％系统性红斑狼疮患者可伴有盘状红斑狼疮样皮损。约4—5％播散性盘状红斑狼疮患者可发展为系统性红斑狼疮，少部分盘状红斑狠疮可转化为系统性红斑狼疮，说明这两种红斑狼疮在一定程度上不是一成不变的。
病因和发病机理
本病的病因和发病机理复杂，目前认为与下列一些因素有关。
（一）遗传因素 在系统性红斑狼疮患者的一级亲属中发病率远较正常人群高。在单卵双胞胎儿中一致发病的约70％，几乎l00％抗核抗体阳性并有高γ球蛋白血症，先天性补体缺陷，特别是C2C4缺陷患者易产生系统性红斑狼疮。患者的易感性和组织相容抗原（HLA）有关。如SLE患者的HLA-B8频率较高，而亚急性皮肤型红斑狼疮的 HLA-DR3频率较高。
（二）性激素因素 雌激素可使NZB/NZW小鼠红斑狼疮加剧而雄激素有保护作用。红斑狼疮患者普遍有α-羟雌酮升高，活动性SLE患者血清雌二醇升高。睾酮降低，血清雌二醇/睾酮比值明显增高可与发病有关。
（三）免疫反应异常 系统性红斑狼疮的B淋巴细胞存在多克隆活化，产生过量抗体。抗自身抑制性T细胞的抗体，使抑制性T细胞数量减少、功能受损，从而又进一步导致B细胞功能亢进，产生更多的自身抗体。自身抗体如抗双链DNA抗体与相应DNA抗原形成免疫复合物，通过Ⅲ型变态反应，损伤组织，产生病变。有些自身抗体（如抗红细胞抗体）则通过Ⅱ型变态反应使红细胞受损。T淋巴细胞也可被自身抗原致敏，发生Ⅳ型变态反应，释放多种淋巴因子使组织损伤。此外，抗体依赖性细胞介导细胞毒反应对皮损等的发生也起着一定的作用。
（四）环境因素 病毒感染可诱发本病或使病情加剧。紫外线可使表皮细胞的DNA抗原发生改变，激发机体产生抗DNA抗体，使病情恶化。 其他如寒冷、外伤、精神创伤等都可影响病情的发展。
（五）药物因素 肝脏的乙酰化功能缓慢个体容易发生普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪等药物所致的药物性红斑狼疮综合征。
一、盘状红斑狼疮
又称慢性皮肤型红斑狼疮（chronic cutaneous lupus erythematosus），多见于中年男女，若皮损局限于头、面部时为限局型，如尚累及手、足、四肢和躯干等处时称为播散型。
临床表现 皮损初发时为小丘疹，渐扩大呈暗红斑块，附有粘着性鳞屑。剥去鳞屑可见其下面有刺状毛囊角栓自扩大的毛囊口中拔出。日久后皮损中央萎缩，毛细血管扩张，常有充血和色素沉着，境界清楚。有时也可发生明显继发性色素脱失。皮损多见于颧、颊、鼻、唇、耳、颈、上胸、上背、手背、指背等处。颧部和鼻梁部的损害可连接成蝶形。粘膜病变以下唇常见，附有灰褐色鳞屑可发生糜烂和萎缩。头皮部的皮疹可呈限局性永久性脱发。日晒可使皮损加重或复发。慢性的角化明显的损害晚期可继发癌变。皮损的自觉症状轻微，可有灼热或痒感。一般多无全身症状，少数患者特别是在播散型的，可有低热、乏力、关节酸痛等。
实验室检查 在播散型者可有白细胞减少，血沉轻度增快，丙种球蛋白增高．类风湿因子阳性，约30%患者抗核抗体滴度阳性。
组织学和免疫病理 皮损示表皮角化过度，毛囊角栓，表皮萎缩，基底细胞液化变性，有的基底膜增厚。真皮上层胶原纤维可有嗜酸性变性，皮肤附件和血管周围有灶性淋巴细胞浸涸。直接免疫荧光检查50-90％患者在真皮和表皮交界处可见IgG、IgM、补体C3呈颗粒样带状沉积。
诊断 主要根据皮损为暗红色斑，有粘着性鳞屑、角质栓及萎缩等特征，必要时作组织学和免疫病理检查不难确诊。应与扁平苔藓，多形红斑，银屑病，皮脂溢性皮炎及冻疮等鉴别。前述各病多无萎缩、角质栓等表现。与扁平苔藓的鉴别，须借助病理学和免疫病理检查。
防治 避免日晒及寒冷等刺激。皮损可外用皮质类固醇霜，局限的也可考虑去炎松混悬液局部封闭。皮损广泛或有全身症状的可内服氯化喹啉，每日不超过0.375g，长期服用者，应定期检查眼底及视力，以防角膜及视网膜病变。必要时可口服非激素类抗炎药，如消炎痛或皮质类固醇如强的松等。
中药 可用昆明山海棠片，青蒿丸，六昧地黄丸等。
二、亚急性皮肤型红斑狼疮
亚急性皮肤型红斑狼疮（subacute cutaneous lupus erythematosus）是一组以环形红斑或丘疹鳞屑性皮疹为特征的红斑狼疮，常伴有轻度或中度全身症状，多见于中青年，男女比例约1: 3。
临床表现 主要有两种皮疹形态。
（一）丘疹鳞屑型 初起为小丘疹渐扩大成斑块，附有少许鳞屑，可呈银屑病样或糠疹样，分布于颧、鼻、耳、胸、背、上臂伸侧、指背等处。
（二）环形红斑型 初起为水肿性丘疹，渐向周围扩大，皮损中央消退，外周为轻度浸润的水肿性红斑，表面平滑或覆有少许鳞屑但无明显毛囊口角栓，常呈环状、多环状或不规则形。愈后不留瘢痕，或可有暂时性色素沉着或持久性毛细血管扩张和色素脱失。皮损主要分布于面、耳、上胸背、肩和手背等处。患者常伴有不同程度的全身症状如关节酸痛、低热、乏力、肌痛等。光感也较常见。一般肾脏及中抠神经系统较少受损。
实验室检查 可有白细胞及血小板减少，血沉增快，IgG和丙种球蛋白增高，抗核抗体及抗Ro和抗La抗体阳性，少数抗dsDNA及抗Sm抗体阳性，HLA-DR3频率增高。
组织学和免疫病理 基本上同盘状红斑狼疮，但真皮表皮连接处 Ig和补体C3沉积的阳性率仅占50％左右。
诊断 主要根据皮疹的形态和轻至中度的全身症状可以初步诊断。 实验室检查有助诊断。丘疹鳞屑型应与银屑病及玫瑰糠疹鉴别，环形红斑应与其他有环形红斑损害的皮肤病鉴别。 后者一般无明显的全身症状和缺乏亚急性皮肤型红斑狼疮的实验室异常。
防治 基本上同慢性皮肤型和系统性红斑狼疮。
三、系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮（syetemic lupus erythematosus，SLE）是一种侵犯全身结缔组织和多脏器的炎症性自身免疫病。多见于青中年妇女，男女之比约1：9。
临床表现 本病常有全身性症状如低热、乏力、关节酸痛、体重减轻等。在整个病程中出现皮损者占70-85％。SLE的皮疹可分为特征性的和非特征性的两类。典型的特征性皮疹为分布于面部及双颊和鼻梁处的蝶形红斑，呈略有水肿性的鲜红或紫红色斑，表面光滑或有灰白色薄鳞屑，境界清楚或不清楚。严重时可有渗出或有水疱及结痂。无明显角化。皮疹常在全身症状前或病程中出现，消退后不留瘢痕也无萎缩，有诊断价值。晚期皮疹可不明显。约1/3患者对光敏感，日晒后皮损潮红加剧，并可出现周身症状如发热、关节酸痛等有重要意义。少数SLE患者（约15％左右）可见盘形红斑狼疮样皮疹。手足部皮疹有甲周红斑及毛细血管扩张。指尖部可有红色斑或出血点，陈旧者局部皮肤可有角化增厚，有特征性。指及趾背侧皮肤可有红斑或多形性红斑样皮疹。大、小鱼际亦可见大小不等的红斑。唇红和口腔粘膜可有充血或出血性斑片，严重的可发生溃疡。这些粘膜损害虽无特征性，但对诊断有参考价值。与本病有关的非特征性皮损包括：弥漫性或额顶部参差不齐的短发（狼疮发）和发稀疏，雷诺现象，坏死性血管炎、血栓性静脉炎、网状青斑、多形性红斑、荨麻疹和紫癜等。
骨关节症状，为常见的前驱症状之一，表现手指小关节红肿或腕踝等关节疼痛，因无骨质腐蚀故不引起关节畸形。少数患者可因骨营养血管闭塞、供血不足，而发生缺血性骨坏死，以股骨头最常见。
肾损害 约半数以上患者可发生肾损害。其病理分型、包括系膜增殖型，局灶性或弥漫增殖肾小球肾炎或膜性肾小球肾病，严重的可威胁患者生命。
心脏病变：以心包炎最常见，也可发生心肌炎，甚至导致充血性心力衰竭。尸解时可发现非细菌性疣状心内膜炎。部分患者仅有心电图改变而无临床表现。
SLE的中枢神经系统症状，可能是脑部血管炎引起的。可有精神或精神神经障碍，表现为动作、情感障碍，癫痫发作等。严重的可导致死亡。颅神经受损可致失明，动眼神经障碍及眼险下垂等。此外尚有无菌性脑脊膜炎，脊髓炎和蜘蛛膜下腔出血，末梢神经炎少见。肝脏受累时主要表现为间质性肺炎，咳嗽、呼吸困难、胸膜炎及胸腔积液，或无明显症状，胸片示肺纹理增多，及片状浸润。消化道的表现以食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等多见。胃肠道功能紊乱时可交替出现慢性腹泻和便秘等。胃肠道血管炎时可致腹痛、便血。肝脾可肿大，SGPT升高。少数可发生腹膜炎。
其他症状尚有全身淋巴结肿大。
药物性红斑狼疮综合征可由普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、异烟肼等诱发。 临床上除有系统性红斑狼疮皮损表现外，可伴有发热、关节痛、肌痛等全身症状。一般不累及肾脏和中枢神经系统。实验室检查抗核抗体、LE细胞、抗核蛋白抗体（RNP）（35-4O％）均可阳性，病情较轻，停药后好转。
实验室检查 比较有意义的有贫血，白细胞减少，淋巴细胞减少，血小板减少，蛋白尿、血尿、管型尿。胸片呈间质性肺炎。心肌炎所致的心电图改变。梅毒血清呈生物性假阳性等。活动期血清总补体和 C4C3，C1q等可明显低下。抗体的检测包括红斑狼疮细胞检查，总抗核抗体检查和抗核抗体组分抗体的检查。红斑狼疮细胞在系统性红斑狼疮活动期的阳性率约70%，它反映患者血清中存在抗核蛋白抗体（LE因子，属IgG）。LE因子可作用于受损白细胞的核蛋白，使其变性，形成一无结构的嗜硷性深蓝色均质体，并被有吞噬力的嗜中性白细胞吞噬，占白细胞浆的大部，而该白细胞的核则被挤向边缘,即红斑狼疮细胞（LE细胞）。有时均质体被多个白细胞包围在中心，形成花环样细胞簇现象。一个涂片上有二个LB细胞时即为阳性。抗核抗体（ANA）在系统性红斑狼疮活动期的阳性率可高达90%以上，可用间接免疫荧光法或酶标法测出，反映了患者血清中存在的多种抗核抗体成分，因此较LE细胞敏感，但特异性不及LE细胞。低滴度也可出现在非结缔组织病患者。高滴度ANA（＞1：6O或1：80）时诊断意义较大。结合核型（均质型反映存在抗核蛋白抗体，周边型为 ds-DNA抗体，斑点型示有可浸出核抗原（ENA）抗体）诊断价值更大。滴度的高低对病情的活动性有一定参考价值。SLE脑病的脑脊液中 ANA阳性对 SLE脑病的诊断有一定意义。抗双链DNA抗体阳性对诊断系统红斑狼疮有较大的特异性，其阳性率约6O-7O％。可用放射免疫法（和短膜虫法）测出。其所形成的免疫复合物，特别是对狼疮性肾炎的诊断有较大的致病意义。抗可浸出核抗原（ENA）抗体，指的是抗由磷酸缓冲液提取的一组核抗原成分的抗体，其中包括抗Sm抗体，对系统性红斑狼疮特异性较强有诊断价值，和抗核糖核蛋白（RNP）的抗体，阳性时（高滴度出现时），临床上常可伴有雷诺现象而肾脏损害较少。
组织学和免疫病理 组织病理基本上与慢性皮肤型红斑狼疮近似，可伴有真皮水肿和结缔组织以及小血管壁的纤维蛋白样变性。直接免疫荧光检查在皮损、暴光处和非暴光处的外观正常皮肤，均可有真皮表皮交界处IgG、IgM、IgA等和C3补体的沉积。SLE皮损及非暴光处外观正常皮肤亦可呈阳性结果，有助于SLE和盘型红斑狼疮的鉴别诊断，后者正常处为阴性。
诊断 对青年妇女，有原因不明的低热、关节酸痛、乏力、白细胞减少时应注意皮疹和光敏等现象，应系统检查。目前以1982年美国风湿病学会修订的SLE分类标准作为诊断
系统性红斑狼疮的标准。其中临床表现的有七项，即①蝶形红斑，②盘状狼疮，③光敏，④口腔溃疡，⑥关节炎，⑦浆膜炎及⑧神经系统改变等；实验室检查包括四项，即：①血相异常，②尿蛋白阳性，③抗核抗体阳性，④狼疮细胞、Sm抗体、ds-DNA抗体或梅毒血清试验假阳性等免疫学异常。 l1项中同时或相继出现任何4项的，即可以诊断为SLE。
鉴别诊断 应与皮肌炎、日光性皮炎、酒渣鼻、多形性红斑、药疹、冻疮、扁平苔藓等病鉴别。
防治 SLE的症状及病程可轻或重。25年前，SlE患者诊断后约50％只能生存4年。近年来由于对本病的认识的提高，早期诊断的增多，和治疗上的进步，SLE诊断后80-90％可存活10-l5年。其严重危胁常来自肺部感染，系统性感染及激素治疗副作用等。患者应避免日晒、寒冷、过劳、感冒、精神创伤和妊娠等。一旦怀孕如无明显禁忌情况，不必一律行人工流产。有报告怀孕后期可使SLE加重者（占17％）。故SLE症状好转前最好应施行避孕。怀孕后应注意监测SLE症状，血清抗核抗体及补体，如补体降低，应密切观察是否SLE加重。若无明显心肾损害，小量强的松（2O-4omg）可使病情缓解者，可调整至维持量，继续妊娠并密切观察，防止病情活动。对一般患者也应根据病情，合理安排生活，劳逸结合定期随访。妊娠中的SLE一般不用细胞毒性药物。病情轻的，以皮损表现为主时，可首选氯化喹啉结合非激素类抗炎药，如消炎痛和中药等，必要时加用小至中等剂量皮质类固醇，如强的松，每日20-40mg，顿服或隔日顿服。病情重的或伴有明显重要器官如肾、中枢神经系统及肾炎者，应首选足够量的皮质类固醇口服或静脉滴注，用量相当于强的松每日40-80mg或相当于120mg,待病情缓解后逐步减量或给以其他免疫抑制药，如环磷酰胺、硫唑嘌啉或中药雷公藤制剂等。严重肾病者，也可试用大剂量皮质类固醇冲击疗法，如静脉滴注甲基强的松龙每日1g,不超过3日为一疗程，必要时可考虑血液透桥或肾移植，亦有试用全身淋巴结放射治疗以挽救患者生命的。
中医辨证施治合并西药常可收到很好效果，如活动期有高热时，宜清热解毒、滋阴凉血，方用犀角地黄汤；缓解时宜补益气血，滋养肾阴，方用六味地黄丸，或用调节免疫功能，改善机体状态的中药。
SLE是一种病情复杂的疾病。近年来由于诊断及治疗的进步，预后已大有好转，死亡率显著降低，有缓解10-30年者。 只要早期诊断和治疗，患者与医务人员密切配合，病情可以缓解和改善。