白癜风(vitiligo)
白癜风是一种原发性的、局限性或泛发性的皮肤色素脱失症，是由于皮肤和毛囊内的黑素细胞酪氨酸酶系统的功能减退、丧失而引起。
发病情况
本病常见。有估计，人群中至少有1％-2%的人患白癜风。与其他色素异常一样，白癜风的发病率随地区、人种肤色而异。一般肤色越深的人发病率越高。如美国不到1%，而印度高达4%，有些地区(如非洲)，曾把本病视为地区流行病。黄种人介于白种人与黑种人之间。我国人群中患病率约在0．1%-2%。据上海市11万人皮肤病调查报告，白癜风占调查人数的0．54%。本病男女大致相等，从婴儿到老年均可发病，但以青年人为最多，发病年龄在20岁之前的约占50%。
病因及发病机理
发病原因尚不十分清楚。近年研究表明白癜风可能致病因素有以下几方面：
一、精神神经化学说
很多临床观察表明精神神经因素和白癜风的发生有密切关系。据估计约有三分之二病例在起病或皮损发展阶段有精神创伤、过度劳累、思虑过度，病后忧心仲仲，甚至寝食不安、彻夜不眠、寐则梦扰等精神过度紧张情况。白癜风易发于受摩擦及外伤处。实验证实，在白斑附近及远隔部位的正常皮肤上经搔抓刺激后，可以使该处皮肤白变，且电镜下观察白变处有神经纤维退行变化，其程度似和病期长短有关。黑素细胞起源于神经嵴，损害常沿神经节段分布。白癜风患者常伴发植物神经功能紊乱。如白变部出汗异常;伴发斑秃也屡有发现。Koga报告白癜风并发斑秃者与单纯白癜风之比高达4：1，斑秃发生在白癜风之前或后，亦可同时发现。故有认为这两种病同属营养神经失调；伴发皮肤划痕症的比率也较高；又如在以毒扁豆碱滴眼治疗青光眼时，眼睑上会继发白癜风，因为该药具有抑制胆碱酯酶作用，通过组织化学方法检查白斑，业已证实病变部位胆碱酯酶活性明显降低，表明局部胆碱能神经活动相对增强，提示增加乙酰胆碱的物质也促使色素脱失。遗憾的是目前尚未从皮肤中分离出能引起黑素脱失的确切的神经化学因子以证实此种假说。有人用单胺氧化酶抑制剂(抑制交感神经末梢的儿茶酚胺的代谢)治疗按皮节分布、伴出汗功能紊乱的白斑有效，从而推测白癜风的发病可能始于皮损区的交感神经。
二、自体兔疫学说
自体兔疫与白癜风的发病关系日益引起重视。近年来注意到患者及其亲属可合并其他自体免疫性疾病，常见的有甲状腺炎、甲状腺机能亢进或减退，糖尿病、慢性肾上腺机能不全、恶性贫血、风湿性关节炎、恶性黑素瘤，其他如局灶性肠炎、红斑狼疮、硬皮病、支气管哮喘、异位性皮炎、斑秃等。发病率也比一般人群高。而在白癜风患者的血清中亦有人找到抗甲状腺球蛋白、抗平滑肌、抗胃壁细胞或抗肾上腺组织的器官特异性抗体，而且检出率明显升高。而且自体兔疫性病人中白癜风发生率较一般人群高10～15倍。有报告本病患者血清中免疫球蛋白增高。淋巴细胞转化试验、 E植物凝集素(PHA)皮肤试验等细胞免疫低下现象。Morene用补体免疫荧光试验检查20例白癜风病人，其中12例找到对黑素细胞浆抗原的血清抗体。Bystryn用放射性同位素标记黑素细胞，测定61例不伴发自身免疫性疾病的白癜风患者，有82％患者血清中存在抗黑素细胞抗体，而正常人则无此抗体。以后作者又将此61例白癜风病人的血清作用于不同细胞，发现这种抗体仅特异性地作用于黑素细胞．而对黑素瘤细胞、正常人的角阮细胞和成纤维细胞基本上不起反应。有人曾检查10例白癜风病人的直接免疫荧光试验，发现4个病例白斑处基层角沅细胞浆内有C3沉积。这些都支持本病的自身免疫发病的证据。白癜风患者常与晕痣并发，在痣周围白斑的表皮缺乏有功能的黑素细胞，真皮内有淋巴细胞浸润而类似其他自体免疫性疾病的病理改变，血浆中可找到抗黑素细胞抗体。Behl(1977)观察到进行期白斑边缘有单核细胞浸润，侵入真皮表皮交界处，从破坏的基底膜进入表皮，该处缺乏黑素细胞和黑素，电镜发现病损表皮中Langerhan细胞增加，提示本病可能是迟发型超敏反应的自身免疫性疾病。不少患者内服或外用皮质激素，特别是不按皮节分布的损害效果较好。这种治疗结果也间接表明本病的免疫机理。但是对白癜风皮肤的免疫荧光研究结果，多数无阳性发现，有认为即使检出抗黑素抗体，也不能排除这是黑素细胞退化所致，可能是白癜风发病的结果，而不是其原因。因此，有关白癜风的免疫学说尚有待进一步证明。
三、黑素细胞自毁(self-destruction of melanocytes)学说
白癜风的基本病变是表皮黑素细胞部分的或完全的丧失功能，导致表皮明显缺少黑素细胞及黑素颗粒。生物合成黑素(包括酪氨酸)过程中的中间物质(或黑素前身物质)为单酚或多酚类。1971年Lerner提出黑素细胞自毁学说。认为此病的发生是由于其表皮黑素细胞功能亢进，促使其耗损而早期衰退，并可能是由于细胞本身合成黑素的中间物(如多巴)过度产生或积聚所致。
Brum发现酪氨酸(包括苯丙氨酸)的许多衍生物及体内生成的酚的降解产物通过抑制多巴形成色素的能力抑制体内的色素合成。实验证明酚与儿茶酚等对正常或恶性黑素细胞都有损伤作用。如焦儿茶酚、对苯二酚、对叔丁酚、苯酚、丁基酚，丁基酸等化学物质可由外界给予诱发白癜风。人们由于职业等原因，接触并吸收了这些化学品后可诱发白癜风。白癜风发病率有逐年增高的趋势，其原因可能和在工业上越来越多地制造和应用一些酚类等化合物有关．
四、酪氨酸、铜离子相对缺乏说
黑素的产生过程是一个复杂的生物化学过程。而多巴既是黑素又是肾上腺素的前身，均来源于酪氨酸，经酪氨酸酶作用下氧化而成。当精神过于紧张时会消耗大量的肾上腺素，此时多巴主要导向肾上腺素的合成。其时黑素的合成就会受到影响,这对于诸如精神紧张等应激因素引起的白癜风似可以得到比较合理的解释．近年来不少临床报道提示白癜风患者血液及皮肤中铜或铜蓝蛋白(血清铜氧化酶)值低于正常对照组。由此推测其结果就必然导致酪氨酸酶活性降低，从而影响黑素的代谢。至于铜、铜蓝蛋白值的降低可能与营养紊乱，或是铜的体内代谢失调及遗传缺陷等因素有关。
五、遗传因素
有认为本病可能是一种常染色体显性遗传的皮肤病。发观在单卵双生子中两个均发病，以及家族内发病情况，但是白癜风的阳性家族史报告不一，据国外统计资料，患者亲属中白癜风发病率约在18．75％～40％之间，而国内报道在3％～12％之间，其阳性率较国外为低。
如上所述，有关白癜风的发病机理众说纷云,每种说法是有其一定的依据，但也有其一定的片面性。综合各家观点，一般认为其发病是具有遗传素质的个体，在多种内外因子的激发下表现为免疫功能、神经精神及内分泌、代谢功能等各方面的紊乱，导致酶系统的抑制或黑素细胞的破坏或使黑素体的生成或黑化过程障碍，终至色素脱失。
临床表现
全身任何部位的皮肤均可发生。损害处皮肤颜色减退、变白。好发于易受阳光照晒及摩擦损伤等部位，特别是颜面部(如眉间、眉毛内侧、鼻根与颊部内侧相连部位、耳前及其上部，包括前额被发部之发际，帽沿处以及唇红部)、颈部、腰腹部 (束腰带)、骶尾部、前臂伸面与手指背部等。躯干与阴部亦常发生，掌部也可受累。白斑多数对称分布，亦有不少病例损害沿神经节段(或皮节)排列。在对称分布于眼睑及四肢末端的病例常见掌部白斑。除皮肤损害外，口唇、阴唇、龟头及包皮内侧粘膜亦常累及。初期多为指甲至钱币大、近园形、椭圆形或不规则形，也有起病时为点状减色斑，境界多明显。有的边缘绕以色素带。在少数情况下白斑中混有毛囊性点状色素增殖，后者可增多、扩大并相互融合成岛屿状。白斑处除色素脱失外，患处没有萎缩或脱屑等变化．白斑上毛发可失去色素以至完全变白，亦有毛发历久不变者。白斑的数目不定，可局限于身体某部或分布在某一神经节段(或皮节)，而很少变化或自行消失。但多数病例往往逐渐增多、扩大，相邻的白斑可相互融合而连成不规则的大片，泛发全身，有如地图状。有时正常的皮肤残留在白斑之中，致被误视为色素沉着，如发生于面部者常误为黄褐斑。有些新发白斑的边缘有一条稍稍隆起的炎症性暗红色轮，可持续数周之久。这种早期变化多乏自觉症状故而易于忽略。对于边界模糊而又无色素增生的初期白斑，有时难以及时辨认，不能早期诊断。色素脱失的程度因人而异，而且在同一人体，随着部位不同而有差别，即使在同一部位，也可因脱色程度不同而显示不同色调，其色调可多至三种，即自内向外表现为白、灰白、近正常肤色之三色反应，有的完全变白，周围皮肤微红(为真皮乳头层的血管透见)或呈灰白色。这些表现大致能帮助观察黑素生成及其消减程度。临床上按白斑的形态、部位、范围及治疗反应一般分为四型：
局限型：白斑单发或群集于某一部位。
散发型：白斑散在、大小不一，但多对称分布。
泛发型：常由局限型或散发型发展而来，白斑的总面积大于体表的1／2以上。
节段型：白斑按皮节或某一神经分布区分布。
有人根据病变处色素脱失情况将白斑分为完全型、不完全型两种。完全型者对二羟苯丙氨酸(DOPA)反应阴性，黑素细胞消失，治疗反应差，不完全型者对二羟苯丙氨酸反应阳性，黑素细胞数目减少，治愈机会较大。
本病一般无自觉不适。少数病例在发病之前或同时，以及白斑发展蔓延时局部有痒感。患处曝晒日光后，特别是浅色肤种病人易产生潮红、疼痛、痒，甚至起疱。有的病人甚至阴天在户外短时间暴露也会发生上述症状。在损害逐渐扩大、增多、边界模糊的进行期脱色斑片，常可见到由于外用药物的强烈刺激而使白斑扩大。不少病例还可在遭受机械性刺激、压力、搔抓、摩擦(如紧身衣，过紧的胸罩、裤带、月经带、疝托等)的原先正常皮肤处发生白斑或出现使原来白斑扩大的同形反应现象。其他形式的局部刺激，如烧伤、晒伤、放射线、冻疮、感染等也可有此反应，甚或因此反应而泛发全身。
一般夏季发展快，冬季减慢或停止蔓延。病程长短不一，常在暴晒、精神创伤、急性疾病或手术等严重的应激状态后迅速扩散。也可缓慢进展或间隙性发展，或可长期稳定不变，或有一部分先在患部出现一些色素沉着的斑点以后逐渐增多和扩大，而缓慢恢复正常的肤色。但是完全自愈者较少，亦有不少愈后复发者。某些局限性皮肤损害，特别是颜面等暴露部位，有碍美容，常引起患者不愉快之感，尤其在文化卫生方面比较落后及麻风病流行的国家中，易被误认为麻风的一个症状，可使社会及某些患者产生严重精神紧张。
如同皮肤一样，眼内也有黑素细胞，一旦受累也可引起相应病变。 Albert等指出，223例白癜风患者有60例(27％)发现脉络膜视网膜上皮脱色，从轻度、局限性病变到广泛扇形或地图状视网膜上皮萎缩。此60例中有15例伴夜盲。此外，眼内病变尚有视盘萎缩、视网膜动脉变狭与骨针(bone spicule)样形成。一般无视力障碍。这是由于白癜风眼部病变大多局限在周围而不靠近角膜。白癜风除人类发病外 ，很多哺乳动物如黑猩猩、象、鼠、豚鼠、猪等，以及鱼类亦可有白癜风样损害。
组织病理
白癜风的组织改变与黑素细胞受破坏符合，在较早的炎症期可观察到所谓白癜风隆起性边缘处的表皮水肿及海绵形成，真皮内见淋巴细胞和组织细胞浸润。已形成的白癜风损害的主要变化是黑素细胞内黑素体减少乃至消失。经紫外线照射的皮肤可见反应性角质增生，初期真皮上层还见有噬色素细胞。病变边缘色素沉着处的表皮黑素细胞内黑素体增多。镀银染色和电镜观察皮损部末梢神经有变性改变。多巴反应检查，完全型白斑几乎看不到黑素细胞，而在不完全型仅见少数黑素细胞。其反应也是弱的。
诊断及鉴别诊断
典型白癜风易于诊断。对早期脱色不完全，边缘模糊的损害须与以下疾病鉴别：
一、贫血痣
这是一种先天性减色斑，多在出生时即已存在，由于减色斑处毛细血管较正常稀少，摩擦患部时周围皮肤充血而白斑处依然如故，因此白斑更趋明显，由此可与白癜风区别。
二、无色素性痣
出生时或生后不久发病，损害往往沿神经节段分布，表现为局限性或泛发性减色斑，境界模糊，边缘多呈锯齿状，周围几无色素增殖晕，有时其内混有淡褐色粟粒至扁豆大雀斑样斑点，感觉正常，持续终生不变，是神经痣之一型。
三、获得性色素减退病acquired hypomelanosis
本组疾病不是由于原发性黑素细胞的结构、功能的遗传缺陷所致的色素减退，也不是原发性黑素体合成的减少，而是一种继发性色素减退病。易与白癜风混淆的有：
(一)花斑癣的乳幼儿病例，淡白色的斑常发于面颊、额及眉间，由于经常擦洗，表面不易附着鳞屑，故极易与早期白癜风混淆，应予以注意。
(二)盘状红斑狼疮，特别是发于面颊及唇部的盘状红斑狼疮，当治愈后常遗留下界限清楚之脱色素性斑片而似白癜风。但是此脱色斑总有些萎缩及毛细血管扩张，有时尚可发现粘着性鳞屑及其下扩大的毛囊口与角质栓。
(三) 粘膜白斑，唇粘膜及会阴部白癜风常易误为粘膜白斑。粘膜白斑多呈网状、条纹状或片状，为白色角化性损害，常剧痒。而白癜风仅是色素脱失，表皮正常，在邻近皮肤或其他处常可找到脱色性病变。
(四)某些化学物的局部应用可致病理性色素减退，使用氢醌霜治疗色素沉着病在治疗过程中可发生白癜风样白皮病，或点状白皮病。又如长期应用橡胶制品的人们如戴橡胶手套工人，穿合成橡胶制造的凉鞋均可能引起持久性色素脱失斑，其机理也在于这些制品中含有氢醌衍化物。其他化合物如盐酸噻唑呱基呋喃星guanofaracin、含酚杀菌剂如儿茶酚的各种衍化物，特别是对三丁儿茶酚和酚的衍化物对三丁酚、对三戊酚及羟基茴香醇、4椧毂椒印⑺趿蛞野返仁笛橹鞫际抢野彼崦傅木赫种普撸梢种粕匦纬桑惺被箍善苹岛谒叵赴
治疗
本病治疗困难，而且疗程较长，痊愈机会较少，虽然治疗方法及药物种类很多，但是均乏特效。其治疗目的在于：①给予局部异常的黑素细胞再生黑素的能力，或刺激黑素细胞的形成，促进其发育及再生以产生较多的黑素；②阻抑疾病机转的进行，使其不再继续扩展；⑧使皮损周围色素区变淡、边缘模糊不易分辨。目前多采取中西医结合以及局部与整体治疗结合的方法，常用的有以下几项：
一、呋喃香豆素类
早在十三世纪埃及人就用尼罗河畔的一种叫大阿美(Ammi majus Lina)的植物治疗白癜风。1947年从中提出两种结晶性物质即ammoidine(又名oxoralen，即8-MOP)与ammidin。1960年人工合成4，5'8-trimethyl。psoralen(又名trisor61Qn，简称TmP)，此后很多研究者用这类药物内服、外用以及各种光源照射治疗白癜风。上述这些都是光敏性化合物，须结合日光或紫外线照射应用。能通过增加黑素细胞的密度、黑素细胞中酪氨酸酶的活性，从而促进黑素的生化合成和运转、促使皮色恢复正常。故对黑素细胞内酪氨酸酶活性存在者可望获效。其用法如下：
(一)内服法
每日内服1次，每次2～4片(儿童酌减)，服药2小时后照射阳光或长波紫外线。照射时间因人而异，根据耐受性，渐增加时间。可连续数月。药物的副反应有食欲减退、贫血、白细胞减少及中毒性肝炎。及时停药或减少服药剂量一般可以避免。为慎重起见，凡糖尿病、 SLE、卟啉病及肝功能损害者忌用。服药期间应注意保护眼睛免受紫外线损伤，故多主张傍晚服药。为了安全，在进行海水浴、游泳、登山等有强烈紫外线照射时或长期外出之前3日(72小时)停止内服。治疗期忌服酸橙、芹菜、芥菜与胡萝卜等食物以免影响疗效。
(二)外用法
使用这些制剂之酒精溶液或软膏涂抹白斑处，l小时后照射阳光或长波紫外线。每日或隔日1次，若产生皮炎可暂停治疗，待数日后皮炎消退，再继续用药。亦依据反应程度酌情调节浓度及涂药时间来减轻炎症反应。必须注意的是这组药物刺激性较大，活动期皮损应慎用，以避免因炎症产生同形反应而使皮损扩大及泛发。故以用于静止期与好转期病变为宜。
中药补骨脂、白芷、独活、无花果叶等亦属此类物质，已被用于临床。近来较多报道将中药补骨脂的粗提取物制成片剂或注射剂用于治疗白癜风。制斑素注射液也是补骨脂的提取物，其有效成分是补骨脂素。
上述药物内服、外用或内外结合再加光照的治疗，色素开始再生的时间一般在治疗三周以后，多从毛囊周围或白斑周围以色素点形式开始，若治疗2-3月后未见色素再生者，中止治疗，改用它法。虽然其疗程较长，色素沉着时间也不那么持久，且有一定副反应。但在目前仍不失为一种有效的药物。
二、皮质激素
(一)系统性用药
以强的松为例，5mg每日３次口服，连续1．5～2月，见效后每2～4周递减1片，至隔日服1片时，维持3-6月。服药2月无效，中止治疗．一般１月内见效。本疗法对暴露部位及泛发性损害，尤其对应激状态下皮损迅速发展及伴发自体免疫性疾病者有较好疗效．有时对呋喃香豆素类无效者加用激素质可望收效。也有用促肾上腺皮质激素肌注治疗本病获效的报告。
(二)局部用药
损害皮内注射去炎松混悬液(10mg／ml)或外涂0．2％倍他米松(或加入40％二甲基亚砜)酒精或霜，或地丙醇、肤轻松软膏、确炎舒松软膏、地塞米松软膏等。此法对局限型进展期皮损可优先考虑，若无效可改用呋喃香豆素类或其他药物。激素治疗获效病例于停药后易复发，若愈后巩固治疗一段时期，可减少复发机会。
三、铜制剂
铜离子为酪氨酸酶的重要辅基，与酪氨酸酶活性密切相关，故有用含铜的药物治疗本病。如0．5％硫酸铜液成人每次10滴，每日3次(儿童酌减)；放于水或中乳中饭后服用，疗程应持续数月。或用0．5％硫酸铜溶液于白斑区每日电离子透入。亦有报道硫酸铜静脉注射治疗本病，因有致死反应的病例，故不宜采用。
四、人工色素
白斑处皮内注射l％黄色素，或用新鲜核桃皮取汁外涂。此属被动治疗，而且疗效短暂，故只适用于暴露部位、久治不愈的完全型小面积白斑。
五、其他疗法
(一)疏汞白斑涂剂
甘油5ml，75％酒精95ml，混匀外蘸等量白降汞、硫黄粉搽白斑处，每日2次。一般要连续用药2～3月见效。
(二)复方氮芥酊
盐酸氮芥50mg，非那根50mg，甘油5ml溶于95％酒精100ml，每日外涂１一2次。
(三)10％一20％香柠檬油配1％斑蝥酊及10％～20％煤焦油液外涂。
(四)0．05％疏代硫酸钠液白斑处作点状皮内注射，每周1次，用治小片白斑。注射次数过多可致注射处皮肤萎缩。
(五)阿托品局部皮内注射，每次0．5mg，注射于白斑中心，每周3次，10次为1疗程。每疗程间隔5天。
六、中医中药
(一)中医辨证认为本病的发生机理是由于肝气郁结、气机不畅、复受风邪搏于皮肤，致令气血不和，血不能营养肌肤而发病．治则：疏肝解郁、活血祛风。常用当归9g，白芍9g，益母草12g，广郁金9g，八月扎15～30g，白蒺藜12～18g，苍耳草12g，朱茯苓12g，灵磁石(或自然铜)30g加减治疗。若服汤药不便，可服白驳丸、白蚀丸或白灵片等，常用六昧地黄丸、当归丸、归脾丸亦有治疗作用。
(二)补骨脂、菟丝子、山桅子、白芷、潼蒺藜、乌梅、三季红(即夹竹桃)等，任选一种，取10-50g，浸入75％乙醇或白酒100ml中，1-2周后取液外搽，日l～2次。
预后
本病偶见自愈，但愈后易复发。病期短、损害小者容易治疗，而泛发性大片状损害或节段性分布及病程长者较为困难。
预防
坚持治疗，愈后巩固一段时期有助于防止复发。进行期慎用刺激性药物，勿损伤皮肤，避免机械性摩擦，衣服宜宽大适身。注意劳逸结合，心情舒畅，积极配合治疗。平时尽可能少吃或不吃维生素c，多进食豆类及其制品。注意室外锻炼身体，适度接受日光浴。